Wenn Sie Interesse an unseren Dienstleistungen haben und nähere Informationen dazu wünschen füllen Sie bitte das Beurteilungsformular aus. Bitte beschreiben Sie Ihr Problem so genau wie möglich um unseren Spezialisten eine Möglichkeit zu geben, ein bestmögliches Angebot für Sie auszuarbeiten. Nach einigen Tagen erhalten Sie von uns weitere Informationen wie wir Ihnen helfen können sowie einen ungefähren Kostenvoranschlag. Bitte füllen Sie alle Orange markierten Felder und mindestens eins der Kontaktfelder (Telefon oder Email) aus.

Um uns eine genauere Diagnose zu ermöglichen fügen Sie bitte einige Fotos bei:
1. Ort der Glatzenbildung
2. Rückseite des Kopfes (Hinterhaupt)
Das bevorzugte Bildformat ist .jpg.

Die erforderlichen personenbezogenen Daten sind nur für interne Zwecke der HaarMedic gedacht und werden nicht weitergegeben !

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Mein Haar ist	Schütter Glatt Wellig Lockig
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Anfang des Haarausfalls Monat/Jahr
Tempo des Haarausfalls	Langsam Schnell Schubweise
Mein Haar-Code:	Hilfs-Formular
Das Haar am Hinterkopf ist	kräftig und wächst normal
	dünn und wächst langsam
Hatten Sie schon einmal eine Haartransplantation ?	Nein Ja
Haben Sie jemals künstliches Haar implantiert bekommen ?	Nein Ja
Tragen Sie eine Perücke ?	Nein Ja
Bitte schicken Sie uns nur Fotos mit max. 800x600 Pixel.
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